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Vertragsbeginn*
Bitte beachten Sie vor Vertragsabschluss, dass eine Abmeldung (z. B. für Urlaub, Dienstreisen, Kur o. ä.) in den ersten und letzten 2 Wochen des Vertrages nicht möglich ist.*
schnellstmöglich
Wunschzeitraum
Wenn Wunschtermin, bitte Vertragsbeginn (Datum) angeben
Vertragsart*
Möchten Sie eine Abstinenz für weitere Drogen belegen (z.B. halluzinogene Pilze, synthetische Cannabinoide, LSD, Liquid Ecstasy oder Abstinenzbeleg bei früherem Medikamentenmissbrauch), wenden Sie sich an eine Begutachtungsstelle in Ihrer Nähe.*
Alkohol (Ethylglucuronid)
Drogenscreening (Standard laut Beurteilungskriterien)
Drogenscreening bei früherem Opiatmissbrauch
Alkohol + Drogenscreening (Standard laut Beurteilungskriterien)
Alkohol + Drogenscreening bei früherem Opiatmissbrauch
PEth
Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle eines kombinierten Vertrages (Drogen und Alkohol) bereits der Nachweis einer Substanz zum Abbruch des gesamten Vertrages führt.*
Dauer*
Sie wissen nicht, wie lange eine Abstinenz belegt werden muss? Lassen Sie sich von einem Verkehrspsychologen beraten.*
12 Monate (6 Urinkontrollen)
6 Monate (4 Urinkontrollen)
anderer Zeitraum:
Wenn anderer Zeitraum, bitte Zeitraum angeben
Dauerhafte Medikamenteneinnahme*
Medikamenteneinnahme*
nein
ja, und zwar:
Medikamente
Alkoholabstinenz*
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass während meines Abstinenzkontrollprogramms bestimmte Stoffe und Produkte zu vermeiden sind.*
Seit wann besteht komplette Alkoholfreiheit?
Drogenabstinenz*
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass während der Abstinenz Stoffe wie Mohnsamen, Cannabis- und/oder Hanfprodukte (auch Cannabidiol, z.B. CBD-Öl) als auch Passivkonsum von Cannabis- oder Kokainrauch bzw. Kokainstäuben zu vermeiden sind.*
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass während der Abstinenz auch verschreibungspflichtige Schlaf-, Beruhigungs-, Schmerz- oder Hustenmittel zu vermeiden sind.*
Seit wann besteht komplette Drogenfreiheit?
Was wurde (bisher) konsumiert, auch einmaliger Probierkonsum?
Wurden in der Vergangenheit Opiate konsumiert/probiert? (z. B. Opium, Morphium, Heroin)
ja
nein
Vertragsinhalt*
Ich bestätige, dass ich oben genannten grundlegenden Inhalte des Abstinenzprogramms zur Kenntnis genommen habe:*
Sonstige Bemerkungen
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